明年起，连云港职工医保待遇大幅提高

降低普通门诊统筹起付标准，由1500元降低至750元以下；提高医疗费用最高支付限额，由4500元增加至6000元……为进一步完善职工医保制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我市日前正式印发《连云港市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），明确自2023年1月1日起，实施职工医保门诊共济保障机制改革，大幅提高职工医保门诊统筹待遇。此外，待相关信息系统调整到位后，职工医保个人账户里的钱，还可共享给职工配偶、父母、子女看病使用。

提高职工医保门诊统筹待遇

职工医保门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。

根据本次印发的《实施细则》，职工医保门诊统筹待遇将大幅提高。其中，普通门诊统筹起付标准降幅达50%以上，在职人员由1500元降低至750元，退休人员和建国前老工人降至600元；与现行政策相比，根据人员类别不同，医疗费用最高支付限额增加500元至1500元不等，统筹基金支付比例最高提升了20个百分点。

2023年新政策实行后，在职人员普通门诊统筹起付标准为750元，最高支付限额为6000元，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别为70%、65%、60%。退休人员普通门诊统筹起付标准为600元，最高支付限额为6000元，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别为75%、70%、60%。建国前老工人普通门诊统筹起付标准为600元，最高支付限额为7000元，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别为75%、70%、60%。

“门诊统筹起付标准降低，最高支付限额增高，意味着参保职工看病时，个人自掏的现金少了，经济负担可以得到进一步减轻。”市医保局有关部门负责人说道。

此外，《实施细则》还明确实施全省统一的门诊慢特病制度，逐步规范门诊慢特病病种范围。按照全省统一部署，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢性病保障范围；对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理。

改进个人账户计入办法

《实施细则》明确，我市执行国家和省确定的个人账户计入办法。2023年1月1日起，在职职工、灵活就业人员个人账户每月计入标准为本人参保缴费基数的2%。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度为我市根据本实施细则实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

“个人账户就是每月打到个人医保卡里的钱。明年起每月计入标准为本人参保缴费基数的2%，这也意味着从明年开始，在职职工每月划入到个人医保卡的钱将会有不同程度的减少。”市医保局有关部门负责人表示，个人账户里的钱减少，并不意味着个人保障受到损失，而是做大共济保障的大池子，形成新的保障机制。结构调整后增加的统筹基金，主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

根据《实施细则》，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再按划入职工个人账户。按照省相关文件要求，2023年起我市取消灵活就业人员职工医保单建统筹，灵活就业人员按照8%（在用人单位不含生育保险费率的医保缴费率与职工个人缴费率之和基础上，降低1个百分点）的缴费比例缴纳基本医疗保险费，除按规定划入个人账户部分外，其余部分计入统筹基金。

个人账户可以给家人看病使用

“职工基本医疗保险门诊共济保障是国家为健全互助共济、责任共担的职工医保制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担而推行的改革。”市医保局有关部门负责人介绍，职工医保门诊共济保障包含一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用，实现家庭成员之间的共济保障。

根据《实施细则》，我市将进一步拓展个人账户使用范围。个人账户资金可用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金还可以用于参保人员参加职工大病保险（大额医疗费用补助）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。