《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》的政策解读

为进一步做好重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范参保群众因病致贫返贫，根据国务院和省政府健全重特大疾病医疗保险和救助制度的文件要求，市政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》（以下简称《实施细则》），现将《实施细则》相关政策解读如下：

一、政策依据及要求

2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），要求规范医疗保障托底性制度安排，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。2022年7月，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号），明确了我省医疗救助对象、医疗费用保障范围、基本救助水平等具体政策措施，进一步增强我省医疗保障制度的托底性保障功能。

二、总体原则与思路

坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强三重制度综合保障与社会力量参与帮扶协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

三、主要内容

《实施细则》共分七部分，包括总体要求、科学确定医疗救助对象范围、明确救助方式和标准、完善医疗救助措施、积极引导社会力量参与救助保障、规范经办管理服务、强化组织保障。主要内容如下：

（一）科学确定医疗救助对象范围。

我市医疗救助对象为：特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（市、区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者等困难人员。原建档立卡低收入人口过渡期内继续纳入医疗救助对象范围，国家和省有新规定的，从其规定。

民政、退役军人事务、总工会、乡村振兴等部门负责救助对象分类认定和相关信息共享工作。

对多重身份、异地就学（就业）、住院期间获得（丧失）救助对象身份等特殊情形处置进行明确。

(二）明确救助方式和标准

确保困难群众应保尽保。医疗救助对象参加本市城乡居民基本医保的个人缴费部分，由医疗救助基金全额予以资助。对未参加城乡居民基本医保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期。新增救助对象身份认定之前已经参加基本医保的，医疗救助基金不再资助其当年参保费用。

医疗救助对象在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后个人自付部分，由医疗救助基金按照以下标准给予救助。

1、对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，不设年度救助起付标准，救助比例为100%。

2.对最低生活保障对象、困境儿童中的其他儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、特困职工，不设年度救助起付标准，救助比例为80%。

3.对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，年度救助起付标准为2000元，救助比例为70%。

上述救助对象，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高救助限额为20万元，其中普通门诊救助限额1万元，门诊慢特病可以和住院共用年度救助限额。

4.对脱贫过渡期内原建档立卡低收入人口，年度救助起付标准为2000元，救助比例为70%，政策范围内住院医疗费用（含门诊慢特病医疗待遇）的最高救助限额为10万元。原建档立卡低收入人口在定点医疗机构发生的普通门诊费用不予救助。

对异地安置和按规定转诊的救助对象，按照上述规定的标准进行救助；未按规定转诊的救助对象，其救助标准在上述规定的基础上，救助比例下降20个百分点。

统筹完善托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内住院医疗费用（含门诊慢特病医疗待遇）超过我市普通城乡居民大病保险起付标准的部分，救助比例为70%，年度再救助限额为5万元。

(三）完善医疗救助措施

实施医疗救助市级统筹。夯实医疗救助托底保障功能，推进医疗救助与基本医保统筹层次相衔接，全面实现医疗救助在设区市范围内统一救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统建设，切实增强政策制度的公平性。

切实减轻困难群众就医负担。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

强化高额医疗费用支出预警监测。实施救助对象信息动态管理，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，符合条件的及时纳入救助范围。

(四）积极引导社会力量参与救助保障。

发展壮大慈善救助、鼓励商业补充医疗保险和医疗互助的发展，积极推进多层次医疗保障体系建设。

(五）规范经办管理服务

加快推进一体化经办。推动基本医保和医疗救助服务融合，完善协议管理，统一基金监管。优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加快实现救助对象省域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高结算效率。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。

(六）强化组织保障

加强组织领导、部门协同、基金预算管理和基层能力建设。确保医疗救助工作有序高效运转。

原文阅读：关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则